Inschrijven bij Logopedie de Volgerlanden

Vul op het inschrijfformulier uw voorkeursdagen. Hoe meer voorkeursdagen u opgeeft des te groter de kans dat u sneller aan de beurt bent.

Meerdere personen inschrijven?
Wilt u meerdere personen inschrijven? Schrijf dan eerst uzelf in. Na het versturen van uw inschrijving krijgt u de mogelijkheid om nog een inschrijving te doen.

Persoonsgegevens

Geslacht

ManVrouwAnders

Voorletter(s)VoornaamAchternaamGeboortedatum

BurgerservicenummerNationaliteit

Contactgegevens

Straat + huisnummerStadPostcode

TelefoonnummerExtra telefoonnummerE-mailadres

Overige gegevens

Is deze inschrijving voor een minderjarige?

JaNee

Behandeling

Naam huisartsHeeft u een verwijzing van uw huisarts of specialist?

JaNee

Korte omschrijving van uw hulpvraagVoorkeursdag/-dagen voor een afspraak

Toestemmingen

Voor een goede behandeling kan het nodig zijn om belangrijke informatie over uw gezondheid uit te wisselen met uw huisarts. Dit mag echter alleen met uw toestemming.

Uitwisselen gegevensJa, ik geef toestemming voor het uitwisselen van mijn gegevensPrivacy statementIk ga akkoord met het privacy statement van Zovida.

De snelste weg naar de juiste zorg

Inschrijven bij Logopedie de Volgerlanden

De snelste weg
naar de juiste zorg