Inschrijven bij Logopedie Ommoord in Rotterdam

Bij Logopedie Ommoord helpen we kinderen op een speelse en deskundige manier met spraak, taal, stem en slikproblemen. U heeft geen verwijzing nodig om uw kind in te schrijven.

Schrijf uw kind direct in via onderstaand formulier en zet samen de eerste stap!

Ook voor volwassenen met stemklachten bieden wij zorg en begeleiding.

Ouderen met slik-, taal- of spraakmoeilijkheden (CVA/parkinson) kunnen wij helaas niet behandelen, daarvoor verwijzen we naar Eerstelijns CVA-netwerk Rotterdam.

Hoe

Persoonsgegevens

Geslacht

ManVrouwAnders

Voorletter(s)VoornaamAchternaamGeboortedatum

BurgerservicenummerNationaliteit

Contactgegevens

Straat + huisnummerStadPostcode

TelefoonnummerExtra telefoonnummerE-mailadres

Overige gegevens

Is deze inschrijving voor een minderjarige?

JaNee

Behandeling

Naam huisartsHeeft u een verwijzing van uw huisarts of specialist?

JaNee

Korte omschrijving van uw hulpvraagVoorkeursdag/-dagen voor een afspraak

Toestemmingen

Voor een goede behandeling kan het nodig zijn om belangrijke informatie over uw gezondheid uit te wisselen met uw huisarts. Dit mag echter alleen met uw toestemming.

Uitwisselen gegevensJa, ik geef toestemming voor het uitwisselen van mijn gegevensPrivacy statementIk ga akkoord met het privacy statement van Zovida.

De snelste weg naar de juiste zorg

Inschrijven bij Logopedie Ommoord in Rotterdam

De snelste weg
naar de juiste zorg