Inschrijven bij Logopedie Ommoord in Rotterdam

Bij Logopedie Ommoord helpen we kinderen vanaf 4 jaar op een speelse en deskundige manier met spraak, taal, stem en slikproblemen. U heeft geen verwijzing nodig om uw kind in te schrijven.

U heeft geen verwijzing nodig om uw kind in te schrijven.

Schrijf uw kind direct in via onderstaand formulier en zet samen de eerste stap!

Ook voor volwassenen met stemklachten bieden wij zorg en begeleiding.

Ouderen met slik-, taal- of spraakmoeilijkheden (CVA/parkinson) kunnen wij helaas niet behandelen, daarvoor verwijzen we naar Eerstelijns CVA-netwerk Rotterdam.

Locatie

Kies hieronder bij welke logopediepraktijk u zich wilt inschrijven. Uw inschrijving gaat naar de locatie die u kiest.

Locatie

Persoonsgegevens

Geslacht*

Voorletter(s)*

Achternaam*

Voornaam*

Geboortedatum*

Burgerservicenummer*

Nationaliteit *

Contactgegevens

Straat + huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Overige gegevens

Is deze inschrijving voor een minderjarige?*

E-mailadres (indien anders dan contactgegevens)

Gegevens ouder/begeleider

Achternaam

Voornaam

Telefoonnummer (indien anders dan contactgegevens)

Gegevens school

School

Groep

Behandeling

Naam huisarts*

Heeft u een verwijzing van uw huisarts of specialist?*

Korte omschrijving van uw hulpvraag*

Voorkeursdag/-dagen voor een afspraak

Toestemmingen

Voor een goede behandeling kan het nodig zijn om belangrijke informatie over uw gezondheid uit te wisselen met uw huisarts. Dit mag echter alleen met uw toestemming.

Uitwisselen gegevens*

Ja, ik geef toestemming voor het uitwisselen van mijn gegevens.

Privacy statement*

Ik ga akkoord met het privacy statement van Zovida.

Schermlezers moeten dit veld leeg laten