Inschrijven bij Huisartsen Afrikaanderwijk Op dit moment zijn wij gesloten voor inschrijving van nieuwe patiënten. Inschrijfformulier PersoonsgegevensLocatieGeslachtManVrouwAndersVoorletter(s)VoornaamAchternaamGeboortedatumDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925BurgerservicenummerNationaliteitContactgegevensAdresStraat + huisnummerStadPostcodeTelefoonnummerExtra telefoonnummerE-mailadresOverige contactgegevensHeeft u een voogd, verzorger, mantelzorger of is dit een inschrijving voor een minderjarige?Gegevens vorige huisartsNaam vorige huisartsTelefoonnummer vorige huisartsVerzekeringsgegevensZorgverzekeraarZorgverzekeringsnummerOverige gegevensBent u onder behandeling van een specialist?JaNeeGebruikt u medicatie?JaNeeHeeft u operaties ondergaanJaNeeHeeft u allergieën?JaNeeHeeft u één of meerdere van onderstaande aandoeningen?Diabetes Mellitus (type 1 of 2)Hoge cholesterolHart- en vaatziektenAstmaHoge bloeddrukCOPDRookt u of heeft u ooit gerookt?Ja, ik rookIk heb vroeger gerooktNee, nooit gerooktToestemmingenOm een compleet overzicht te hebben van uw medische verleden vraagt de huisarts uw dossier op bij uw vorige huisarts.Opvragen dossierJa, ik geef toestemming voor het opvragen van mijn dossierUw huisarts maakt gebruik van het online patiëntenportaal MijnGezondheid.net. Dit is een beveiligde website en app waarin u uw medische gegevens kunt bekijken, herhaalrecepten kunt aanvragen en online contact kunt onderhouden met uw huisarts.Gebruik MijnGezondheid.netJa, ik wil gebruik maken van MijnGezondheid.netUw huisarts kan belangrijke informatie over uw gezondheid delen met andere zorgaanbieders (bijv. de huisartsenpost, apotheek, ziekenhuis, etc). Maar zij mogen je medische gegevens alleen bekijken als dat nodig is voor uw behandeling, en alleen als u dat goed vindt. Voor meer informatie kijk op volg je zorgUitwisselen mijn gegevensJa, ik geef toestemming voor het uitwisselen van mijn gegevensPrivacy statementIk ga akkoord met het privacy statement van Zovida.
