Inschrijven bij Huisartsen Afrikaanderwijk

Persoonsgegevens

Geslacht

ManVrouwAnders

Voorletter(s)VoornaamAchternaamGeboortedatum

BurgerservicenummerNationaliteit

Contactgegevens

Straat + huisnummerStadPostcode

TelefoonnummerExtra telefoonnummerE-mailadres

Overige contactgegevens

Heeft u een voogd, verzorger, mantelzorger of is dit een inschrijving voor een minderjarige?

Gegevens vorige huisarts

Naam vorige huisartsTelefoonnummer vorige huisarts

Verzekeringsgegevens

ZorgverzekeraarZorgverzekeringsnummer

Overige gegevens

Bent u onder behandeling van een specialist?

JaNee

Gebruikt u medicatie?

JaNee

Heeft u operaties ondergaan

JaNee

Heeft u allergieën?

JaNee

Heeft u één of meerdere van onderstaande aandoeningen?Rookt u of heeft u ooit gerookt?

Ja, ik rookIk heb vroeger gerooktNee, nooit gerookt

Toestemmingen

Om een compleet overzicht te hebben van uw medische verleden vraagt de huisarts uw dossier op bij uw vorige huisarts.

Opvragen dossierJa, ik geef toestemming voor het opvragen van mijn dossier

Uw huisarts maakt gebruik van het online patiëntenportaal MijnGezondheid.net. Dit is een beveiligde website en app waarin u uw medische gegevens kunt bekijken, herhaalrecepten kunt aanvragen en online contact kunt onderhouden met uw huisarts.

Gebruik MijnGezondheid.netJa, ik wil gebruik maken van MijnGezondheid.net

Uw huisarts kan belangrijke informatie over uw gezondheid delen met andere zorgaanbieders (bijv. de huisartsenpost, apotheek, ziekenhuis, etc). Maar zij mogen je medische gegevens alleen bekijken als dat nodig is voor uw behandeling, en alleen als u dat goed vindt. Voor meer informatie kijk op volg je zorg

Uitwisselen mijn gegevensJa, ik geef toestemming voor het uitwisselen van mijn gegevensPrivacy statementIk ga akkoord met het privacy statement van Zovida.

De snelste weg
naar de juiste zorg

Inschrijven bij Huisartsen Afrikaanderwijk

Inschrijfformulier

De snelste weg naar de juiste zorg

Inschrijven bij Huisartsen Afrikaanderwijk

Inschrijfformulier

De snelste weg
naar de juiste zorg